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卫生许可证 >> 卫生许可证申请书

卫生许可证申请书

中华人民共和国卫生监督文书

  

No.Y-04

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     

 

     

 

 

中华人民共和国卫生部制

 

 

 

 

 

    人: (□法定代表人  □单位负责人  □业主)

 

 

 

     

 

 

 

应体检人数

 

 

固定资产 (万元)

 

使

(平方米)

 

 

竣工验收认可书证号

 

原卫生许可证号

 

 

申请许可项目:

 

申报材料及保密要求:

 

 

材 料 名 称

份 数

c

1

卫生许可证申请书

2

c

2

卫生管理组织机构和卫生管理制度

1

 

 

 

 

 

 

 

 

c

3

 工商预先核准名称通知书复印件

(或营业执照复印件)        

1

c

4

从业人员花名单及健康证复印件

1

c

5

生产经营场所功能分布平面图(需电脑制作)

1

c

6

组织机构代码证复印件或法定代表人(负责人)身分证明复印件

1

c

7

现场审查或监测记录、卫生监督意见书

1

c

8

卫生检验报告书复印件

1

c

9

生产经营场所证明(房屋产权证或租房协议复印件)

 

c

10

申请企业在提供的资料上加盖公章,未取得公章的企业由法定代表人签字盖章,非申请人本人来办理的,办事人员应提供申请人委托书,所提供的材料全部用A4纸打印

1

c

11

法律法规要求的

其它相关资料

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   以上资料均真实合法,如有不实之处,我单位愿负相应的法律法规责任,并承担由此造成的一切后果。

 

申请单位(盖章):             法定代表人/负责人/业主(签字):          

 

卫生设施:

1.三防设施:配备纱门、纱窗或塑料门帘 c 木门下端装有金属防鼠板 c

下水道出口处有金属隔栅 c 灭蝇灯 c

2.消毒设施:消毒柜 c 紫外消毒灯 c

3.保洁设施:保洁柜 c       4.防腐设施:冰箱c      冰柜c

5.加工用水:水质符合国家《生活饮用水卫生标准》c

二次供水有完善的水源卫生防护措施 c

6.机械通风、排气设施:中央空调 c 排气扇 c

7.废弃物存放:各场所应设置密闭的废弃物存放容器 c

按规定管理废弃的食用油脂 c

8.从业人员更衣室(场所)c 设有洗手消毒设施 c

9.卫生间:厕所为水冲式或外设 c 设有洗手设施 c

其出口不得与食品加工间直接相通 c

10.其它:

主管部门意见

 

 

 

        (公章)

_________

收到申请书日期

 

 

 

__________

卫生监督人员________

经办监督员意见

 

 

 

卫生监督人员_________________

______________

卫生监督机构审批许可项目

 

 

 

(公章)

                             ________                   

发证日期及编号

 

_________________

 

编号_____________________

                                              有效期限: ________日至________

 

已领取卫生许可证原件

 

签名:(盖章)

 

_______

 

卫生信誉度等级        

 

 

经办卫生监督员                     

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